Revizuirea HSSIB Dezvăluie Eșecuri în Serviciile de Maternitate ale NHS

Andreea Martin

Organismul pentru siguranța pacienților HSSIB publică o revizuire exploratorie a serviciilor de maternitate și neonatale

Ca responsabilă pentru cazurile de malpraxis pediatric și natal la Osbornes (departamentul de Malpraxis Medical), am urmărit îndeaproape investigația națională rapidă privind maternitatea, anunțată de MP-ul Wes Streeting în iunie 2025.

La 19 august 2025, Healthcare Safety and Surveillance Investigation Body (HSSIB) a publicat cel mai recent raport al său, An Exploratory Review of Maternity and Neonatal Services. Raportul prezintă concluziile unei revizuiri din primăvara anului 2025, care a inclus întâlniri cu 17 părți interesate, analiza a 35 de semnalări de probleme de siguranță trimise către HSSIB și o revizuire a raportului din 2021 realizat de fostul Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB).

Raportul HSSIB este prezentat ca fiind redactat cu intenția de a oferi ghidare și perspective pe care le speră că vor susține ancheta națională viitoare privind serviciile de maternitate și neonatale, anunțată în iunie 2025, de către Secretarul de Stat pentru Sănătate și Asistență Socială.

Această inițiativă guvernamentală, cunoscută ca investigația națională rapidă în domeniul maternității, condusă de Baroness Valerie Amos, pare să se prezinte ca o acțiune inovatoare, conștiincioasă și reînnoită a guvernului pentru a răsturna eșecurile repetate din îngrijirea maternă a NHS.

Cu toate acestea, pentru cei care activează în domeniul siguranței maternității, deși recunoaștem munca dedicată continuă a obstetricienilor și moașelor în îngrijirea părinților și copiilor și eforturile lor de a proteja rezultate sănătoase, vestea unei noi revizuiri părea departe de a fi ceva nou. Există rapoarte că pacienții au răspuns spunând că era sortită eșecului.

Ne așteptăm ca pesimismul să apară în rândul clinicianilor, pacienților și experților în siguranța pacientului ca urmare a mulțimii de revizuiri deja văzute, chiar dacă sub etichete și obiective diferite, de-a lungul decadelor, cu recomandări promițătoare și bine intenționate care n-au fost implementate.

Pentru a susține această preocupare, decesele neonatale și ratele de stillbirth au stagnat, rămânând la un nivel similar între 2010 și 2022, în ciuda ambițiilor guvernamentale prin The National Maternity Safety Ambition, publicat în 2015 și condus de Sir Jeremy Hunt MP, care și-a asumat reducerea cu 50 % a numărului de leziuni cerebrale la bebeluși, născuți morți și decese neonatale până în 2025.

Ambițiile legate de siguranța pacienților sunt vitale pentru declanșarea dorinței continue de a crea și menține o cultură a siguranței maternității care se dorește să conducă la îmbunătățirea rezultatelor de sănătate. Îndeplinirea acestora pare departe de simplă. Ea depinde de conformarea personalului, liderilor și managementului în Trust-urile NHS, atât la nivel local, cât și național.

Pare că, prin urmare, intenția celei mai recente revizuiri exploratorii de către HSSIB este de a informa guvernul despre preocupările esențiale deja stabilite de multiplele investigații care au avut loc. Domeniile pe care ei recomandă să fie investigate mai departe includ:

• Structurile naționale responsabile pentru direcția și supravegherea serviciilor de maternitate
• Aranjamentele de guvernanță locală și relația lor cu organismele naționale
• Standardele și abordările investigațiilor locale când apar evenimente adverse
• Educația, formarea și standardele profesionale pentru clinicieni în îngrijirea maternă și neonatală

Apoi raportul identifică teme pe care le consideră că au apărut prin interviuri cu părți interesate, inclusiv:

• O concluzie mai pozitivă că s-au făcut progrese în rezultate materne și neonatale, niveluri de personal și aranjamente de guvernanță
• Sisteme de maternitate și neonatale excesiv de complexe
• Colaborări naționale inconsistente și variate
• Guvernanță locală a maternității care operează izolat și cu coordonare slabă cu politicile naționale
• Lipsa de conștientizare în identificarea și răspunsul la riscurile clinice
• Subutilizarea maximală a potențialului de învățare din incidentele de siguranță ale pacienților
• O observație că prejudiciul suferit de pacienți poate fi agravat de modul în care sunt tratați după un incident, care poate să fie lipsit de compasiune și cu un focus pe managementul reputației, ceea ce împiedică disponibilitatea personalului de a fi transparent și de a-și cere scuze, și un sistem prea adversarial și defensiv
• Un prejudiciu dublu pentru personal, în urma reducerii încrederii publice cauzate de investigații de profil înalt, care dăunează încrederea profesioniștilor și face dificilă recrutarea
• Inegalități de sănătate asociate cu etnia, clasa socială și sărăcie
• Îngrijorări privind standardele de instruire pentru profesioniști și lipsa educației continue și formării, o cultură toxică între personal și o lipsă de prioritizare a standardelor. Există rapoarte de integrare slabă a moașelor formate internațional

Frustrările par să fie resimțite nu doar de pacienți, ci și de clinicieni și management, că investigațiile de siguranță a pacientului nu produc soluții care sunt implementate eficient și cu durabilitatea dorită. Echipa națională de revizuire rapidă a maternității are acum beneficiul revizuirii exploratorii HSSIB și recomandărilor sale pentru a contribui la modelarea acestei evoluții importante și a crește șansele ca în sfârșit să se atingă un rezultat mai eficient.

O poveste a unei familii

Urgența reformei semnificative în îngrijirea maternității este subliniată de cazuri reale și tragice, cum ar fi cazul recent de stillbirth gestionat de Nicholas Leahy, Senior Associate la Osbornes Law, care a obținut dreptate pentru părinți, evidențiind eșecurile sistemice acum supuse controlului național. Poți citi povestea completă aici.

Cum putem ajuta?

La Osbornes Law, înțelegem impactul emoțional și fizic profund pe care eșecurile în îngrijirea maternă îl pot avea asupra familiilor. Pe măsură ce investigația națională rapidă continuă, angajamentul nostru este să ne asigurăm că vocile familiilor afectate sunt auzite și că îmbunătățirile semnificative nu sunt doar promise, ci îndeplinite.

Dacă tu sau cineva drag ați fost afectat de neglijență în maternități sau neglijență neonatală, suntem aici să te ajutăm să obții dreptate și să te asigurăm că vocea ta contribuie la impulsul pentru o îngrijire maternă mai sigură și responsabilă. Te rugăm să ne contactezi prin:

• completarea formularului nostru online; sau
• apel la 020 7482 8413