Maternitate și scandaluri neonatale: lecții învățate

În ultimii 15 până la 20 de ani, serviciile de maternitate NHS au fost supuse controlului, deoarece familiile vătămate forțează responsabilitatea. Au rezultat diverse investigații, revizuiri și dosare în instanță. Dar vor face ele vreo diferență în ceea ce privește serviciile? Lecțiile învățate nu sunt, probabil, exact ceea ce vă puteți aștepta.

În primul rând, să ne amintim de câteva cazuri care au ajuns în atenția națională.

Mid and South Essex NHS Trust

The Mid and South Essex NHS Trust a fost format dintr-o fuziune a trei Trusturi, dintre care unul a fost Basildon. Într-o evaluare din 2020 a serviciilor de maternitate din Basildon, Comisia pentru calitatea îngrijirii (CQC) a identificat șase incidente în care bebelușii au lipsit de oxigen, ceea ce duce la riscul de leziuni cerebrale. Această cifră rușinoasă se adaugă celor 27 de născuți morti și 55 de copii identificați anterior, care s-au născut cu leziuni cerebrale sau paralizie cerebrală.

Spitalul Universitar Nottingham

Acoperind perioada dintre 2010 și 2020, o investigație a serviciilor materne din Nottingham a constatat că cel puțin 46 de bebeluși au suferit leziuni cerebrale, 19 erau născuți morți și 15 mame și bebeluși au murit.

Spitalul Shrewsbury si Telford

Moașa senior Donna Ockendon revizuit  20 de ani de servicii de maternitate furnizate de spitalele Shrewsbury și Telford. Rezultatele publicate în 2022, au constatat cel puțin 201 decese de copii, 94 de leziuni cerebrale și 9 decese materne din cauza eșecurilor de îngrijire.

Alte spitale care au făcut recent titluri din cauza preocupărilor legate de îngrijire includ Spitalele Universitare din Morecambe, East Kent; Queen Elizabeth Spitalul Regina Mamă, Margate; Spitalul Willam Harvey din Ashford; și Contesa de Spitalul Chester, angajatorul ucigașului de bebeluși, Lucy Letby.

Disfuncție replicată

Potrivit anchetelor, în cadrul tuturor Trusturilor a existat o cultură toxică omniprezentă, care a dus la îngrijiri clinice sub standard. Această cultură toxică a fost alimentată de relații profesionale tensionate, personal inadecvat și management surd.

De exemplu, unitatea de maternitate a Spitalului Universitar Basildon, „nu a avut întotdeauna suficient personal pentru a menține femeile în siguranță”, iar relația de lucru „disfuncțională” dintre moașe și medici a contribuit la încălcări ale siguranței.

O fostă moașă senior a descris o „cultură a fricii” în unitățile de maternitate ale Spitalului Universitar din Nottingham, în care managerii ignorau preocupările privind personalul. Investigația oficială a Trustului a identificat eșecuri semnificative: nereferirea deceselor către medicul legist, eșecul tratamentului și nerecunoașterea complicațiilor clinice apărute.

În mod previzibil, raportul din 2022 privind serviciile de maternitate și nou-născuți din East Kent a stabilit că „îngrijirea critică a fost suboptimă și a dus la un prejudiciu semnificativ”, în timp ce Trustul „nu a ascultat familiile” și a acționat în moduri pentru a le spori suferința. Un evaluator extern a spus că Trustul a prezentat „cea mai proastă cultură pe care am văzut-o vreodată”. Raportul a identificat:

• eșecuri grave ale lucrului în echipă care „a împiedicat capacitatea de a recunoaște problemele în curs de dezvoltare”
• lipsa de profesionalism, lipsa de compasiune, problemele minimizate si negarea responsabilitatii
• lipsa de acțiune din partea autorităților de reglementare și a Trustului

Sunt recomandările opționale?

Cu multe investigații vin multe recomandări de îmbunătățire. Ancheta East Kent a constatat că, în general, NHS ar putea fi mult mai bun la identificarea unităților cu performanțe slabe, oferind îngrijiri cu compasiune și bunătate, lucrul în echipă și răspunzând provocărilor cu onestitate. Problema este că, în lumea reală, aceste obiective sunt destul de ezoterice și sunt greu de măsurat pentru a evalua eșecul sau îmbunătățirea.

Apoi este Raportul Ockenden, care a stabilit patru piloni cheie de îmbunătățire: personal sigur, forță de muncă bine pregătită, învățare din incidente și ascultarea familiilor. Din nou, este greu de argumentat cu aceste constatări. Aceste atribute ar trebui să fie parte integrantă a NHS, dar evident că nu sunt.

Forțat să liniștească, forțat să acționeze

În lumina defecțiunilor de serviciu raportate, se pare că unele Trusturi iau notă. Confruntați cu critici mediatizate, managerii se grăbesc să-și asigure populația din bazinul hidrografic că serviciile pe care se bazează sunt sigure.

În urma retrogradării recente a CQC, conducerea serviciilor de maternitate a Spitalelor Universitare din Leicester a lansat o scrisoare deschisă. În acesta, ei afirmă că multe dintre problemele ridicate de CQC erau deja abordate.

Noile măsuri includ personal sporit, echipamente noi, verificarea zilnică a siguranței și prevenirea îmbunătățită a infecțiilor. Cu toate acestea, mai degrabă decât să ofere asigurări, această scrisoare ridică întrebarea: de ce a fost nevoie de un downgrade CQC pentru a iniția îmbunătățirile necesare?

Ce se întâmplă acum cu serviciile de maternitate NHS?

Din diverse motive, timpul și banii cheltuiți investigând vătămările neglijente aduse mamelor și bebelușilor sunt importante. Cu toate acestea, se pare că fiecare nou raport nu este altceva decât o versiune a celui precedent. Acest lucru se datorează faptului că știm deja cauzele. Cunoaștem deja soluțiile. Ceea ce lipsește este impulsul de a efectua o schimbare semnificativă.

Problema fundamentală este aceasta: serviciile de maternitate disfuncționale sunt un simptom al problemelor mai răspândite în cadrul NHS. Deși recomandări precum pilonii cheie ai lui Ockendon pot fi demne, practic sunt lipsite de sens fără ca guvernul să ia notă, să aloce fonduri și să urmeze planurile de acțiune semnificative.

Avertizori versus reforma instituțională

În trecut, identificarea practicii clinice periculoase a căzut în sarcina avertizorilor. De asemenea, se întâmplă frecvent ca o serie de avertizori ridică capul deasupra parapetului și sunt doborâți, înainte de a se lua măsuri. Într-un exemplu recent, potențialul denunțător Dr. Stephen Brearey a fost ignorat atunci când el și colegii săi și-au exprimat îngrijorarea cu privire la Lucy Letby și acum susține că mai mulți copii ar fi supraviețuit dacă conducerea spitalului ar fi răspuns corespunzător. În mod clar, denunțarea este o cale slabă pentru îmbunătățirea standardelor și pentru a conduce la schimbare: dacă nu se iau măsuri împotriva potențialei crime de copii, când vor fi luate?

Lecții învățate

Deci, în lumina nenumăratelor rapoarte de investigație, lecțiile de învățat sunt clare. Pe măsură ce familiile continuă să sufere, inevitabilele anchete vor continua să aibă loc. Și până când NHS se va transforma definitiv, ne vom baza pe avertizori interni și externi pentru a pune frâna practicii clinice neglijente și periculoase, o perspectivă într-adevăr îngrijorătoare.