Raportul de instrucțiuni de maternitate privind telefoanele gestionate de 999

Raport HSIB privind instrucțiunile de maternitate înainte de sosire de la 999 de gestionarea apelurilor

Healthcare Safety Investigation Branch („HSIB”) investighează incidentele de maternitate NHS care îndeplinesc criteriile stabilite de cele două programe naționale de asistență medicală a maternității, cel mai cunoscut fiind de către Colegiul Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor („RCOG”) și care se numește „Fiecare bebeluș contează”. În cazul în care un incident îndeplinește criteriile, raportul HSIB înlocuiește propria investigație a NHS Trust. Odată ce raportul este partajat, NHS Trust este responsabil pentru realizarea oricăror recomandări de siguranță care au fost făcute.

Aflați cum să depuneți o cerere pentru o vătămare cauzata la naștere
Cel mai recent raport HSIB publicat la 17 februarie 2022 a implicat o investigație a instrucțiunilor date de 999 de operatori de apeluri, femeilor care au chemat o ambulanță din cauza dificultăților legate de sarcină și care așteaptă sosirea ambulanței – acestea sunt cunoscute ca „pre sosire”. instrucțiuni”. Aceasta este, în conformitate cu toate rapoartele HSIB, o revizuire amănunțită și independentă și a dezvăluit câteva inadecvate importante care, sperăm, vor fi abordate acum de Departamentul de Sănătate și Asistență Socială pentru a evita răul mamelor și bebelușilor.

Am aflat din acest raport că în prezent există două CDSS (sisteme de sprijin pentru decizii clinice) aprobate în Anglia pentru 999 de evaluări: NHS Pathways și Advanced Medical Priority Dispatch System (AMPDS). Am fost surprins să aud că trusturile individuale de ambulanță aleg unul dintre aceste două sisteme CDSS pentru apelurile 999. În Anglia, șase trusturi de ambulanță folosesc AMPDS, care este un instrument internațional, iar patru folosesc căile NHS. Cu siguranță este evident că acest lucru ar da naștere la inconsecvențe și ar trebui descurajată susținerea inconsecvențelor în scenariile de urgență ale pacientelor de maternitate?

Decizia de a investiga a urmat un caz în care o doamnă care era însărcinată în 39 de săptămâni și 4 zile și-a sunat maternitatea locală în urma unei sângerării și i s-a spus să sune la 999 pentru ca o ambulanță să o ducă de urgență la spital. Administratorul de apel i-a dat informații pentru a se pregăti pentru o naștere la domiciliu, în cazul în care va întâmpla acest lucru, ce includea strângerea prosoapelor și o osfoară și o sfatuita să se întindă în centrul podelei sau pe patul ei cu capul sprijinit. Trustul de ambulanță în acest caz folosea AMPDS.
Ambulanța a sosit și a dus-o la spital și i s-a efectuat o operație de cezariană de urgență. S-a dovedit că placenta i s-a detașat prematur și aceasta a fost cauza sângerării. Ea a suferit pierderi semnificative de sânge, iar bebelușul ei a avut nevoie de resuscitare, intubare și răcire pentru a reduce șansele unei leziuni cerebrale.

A fost identificat de către HSIB că instrucțiunile de dinainte de sosire, deși erau aliniate cu AMPDS, nu respectau îndrumările de maternitate din Marea Britanie utilizate pentru clinicienii din mediile clinice și că acest lucru creștea riscul de a vătăma femeile și copiii lor.

Pozitionarea unei femei insarcinate pe spate poate provoca compresie aortocava. Aceasta înseamnă că greutatea bebelușului în uter apasă pe principalele vase de sânge din abdomenul femeii. Acest lucru poate cauza o restricție a aportului de oxigen și poate provoca rău unui copil sau, în cazurile cele mai severe, să moară.

Sfatul recomandat pentru o femeie însărcinată care se confruntă cu sângerări este să se întindă pe partea stângă până la sosirea copilului/ajutorul clinic. Acest lucru este în conformitate cu instrucțiunile înainte de sosire ale căilor NHS. Ambulance Trust în acest caz li s-a recomandat să îndepărteze elementul algoritmului de maternitate care sfătuiește mamele sau membrii familiei să colecteze articole precum sfoara sau șireturile pentru cordon și să se întindă plat pentru a evita desprinderea placentară.
În cazul de mai sus, persoana care gestionează apelurile a întrebat dacă mama a avut complicații cu risc ridicat, dar standardele naționale recomandă ca această informație să fie oferită voluntar de către apelant. În acest caz, ea nu știa că suferă o desprindere de placentă, care este o complicație cu risc ridicat și este un risc important pentru femeile fără complicații cu risc ridicat identificate anterior. Prin urmare, acest lucru poate compromite triajul.

S-a dezvăluit că ghidurile Ambulance Trust care decurg din utilizarea instrumentului AMPDS au fost de așa natură încât orice crampe/durere abdominală este considerată a fi o contracție, cu excepția cazului în care se dovedește altfel, în timp ce RCOG spune că acolo unde există sângerare și durere asociată cu sângerare, desprinderea placentară ar trebui. Fii considerat.

S-a dezvăluit că ghidurile Ambulance Trust care decurg din utilizarea instrumentului AMPDS au fost de așa natură încât orice crampe/durere abdominală este considerată a fi o contracție, cu excepția cazului în care se dovedește altfel, în timp ce RCOG spune că acolo unde există sângerare și durere asociată cu sângerare, desprinderea placentară ar trebui. Fii considerat.

S-a constatat că ghidurile AMPDS și RCOG au interpretări diferite pentru simptomul sângerării însoțite de durere abdominală continuă.

În cazul de studiu, s-a presupus că mama era în travaliu iminent și s-a constatat că AMPDS nu este sensibilă la posibilitatea de desprindere a placentei.

S-a stabilit în continuare că au existat mai multe organisme cheie al căror sfat este că nu există niciun rău în amânarea prinderii cordonului, cu excepția cazurilor excepționale. Instrucțiunea mamei în cazul studiului de a lua o sfoară atunci când a existat o hemoragie nu a fost în concordanță cu căile NHS. S-a constatat că există o lipsă de coerență între liniile directoare

S-a dezvăluit că ghidurile Ambulance Trust care decurg din utilizarea instrumentului AMPDS au fost de așa natură încât orice crampe/durere abdominală este considerată a fi o contracție, cu excepția cazului în care se dovedește altfel, în timp ce RCOG spune că acolo unde există sângerare și durere asociată cu sângerare, desprinderea placentară ar trebui. Fii considerat.

S-a constatat că ghidurile AMPDS și RCOG au interpretări diferite pentru simptomul sângerării însoțite de durere abdominală continuă.

În cazul de studiu, s-a presupus că mama era în travaliu iminent și s-a constatat că AMPDS nu este sensibilă la posibilitatea de desprindere a placentei.

S-a stabilit în continuare că au existat mai multe organisme cheie al căror sfat este că nu există niciun rău în amânarea prinderii cordonului, cu excepția cazurilor excepționale. Instrucțiunea mamei în cazul studiului de a lua o sfoară atunci când a existat o hemoragie nu a fost în concordanță cu căile NHS. S-a constatat că există o lipsă de coerență între liniile directoare cu privire la momentul prinderii cordonului ombilical.

Au existat 15 incidente similare care au implicat instrucțiuni înainte de sosire date de 999, care au fost transmise HSIB.

Investigația a stabilit că în Anglia există două sisteme de sprijinire a deciziei clinice de triaj care oferă instrucțiuni diferite înainte de sosire pentru același scenariu clinic de maternitate pentru femeile care așteaptă sosirea unei ambulanțe și în cazul în care există o femeie cu dureri abdominale și sângerare, cele două sisteme ar oferi instrucțiuni semnificativ diferite înainte de sosire pentru colectarea articolelor în pregătirea pentru naștere și poziționare în așteptarea ambulanței/livrării și prinderea cordonului ombilical.

HSIB a făcut următoarele trei recomandări de siguranță ca răspuns la aceste constatări:

Recomandarea de siguranță R/2022/180:

HSIB recomandă ca Departamentul de Sănătate și Asistență Socială să solicite Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE) să dezvolte îndrumări pentru urgențele maternității în mediul non-vizual, fără asistenta clinică.

Recomandarea de siguranță R/2022/181:

HSIB recomandă ca Departamentul de Sănătate și Asistență Socială să identifice un mecanism de reglementare adecvat pentru a oferi supraveghere oficială a 999 de instrucțiuni de maternitate înainte de sosire în îngrijirea finanțată de NHS în Anglia.
Recomandarea de siguranță R/2022/182:
HSIB recomandă ca NHS England și NHS Improvement să dezvolte conținutul standardelor de investigare a incidentelor privind siguranța pacientului (PSII) pentru a sprijini în continuare investigațiile transfrontaliere.
Din partea mea, sunt surprins că Ambulance Trusts are libertatea de a se îndepărta de la căile NHS în favoarea instrumentului internațional AMPDS, care în această investigație s-a dovedit că crește riscul de a face rău mamelor și bebelușilor. Această investigație este lăudată pentru munca grea de a aduce aceste neconcordanțe în atenția Departamentului de Sănătate și Asistență Socială și a publicului. Desprinderea placentară prezintă riscuri de vătămare și apare în 1% din sarcini. Se știe că este o contribuție recunoscută la ratele mortalității atât pentru bebeluși, cât și pentru mame. Acest lucru este suficient de semnificativ pentru a lua măsuri atente pentru a-l identifica ca fiind diferit de travaliu, astfel încât mama și copilul să primească gestionarea și tratamentul necesar pentru a reduce riscurile de vătămare.

Jodi Newton, avocat asociat senior pentru neglijență clinică la Osbornes Law

Afirmații pentru neglijență clinică
Avocații specialiști în neglijență clinică de la Osbornes au o experiență de mulți ani în asistența familiilor cu plângeri de neglijență clinică care decurg din eșecuri în contextul îngrijirii maternității. Apreciem complexitatea unor astfel de revendicări și aplicăm o atenție suplimentară pentru a ne asigura că procesul de litigii se desfășoară cât mai bine pentru dvs. și familia dvs., obținând în același timp un rezultat excelent în caz.

Dacă considerați că dumneavoastră sau persoana iubită ați suferit un prejudiciu ca urmare a îngrijirii materne neglijente, vă rugăm să contactați avocatul nostru specializat în neglijență clinică, sau să completați un formular de anchetă online.