Nieprawidłowości w opiece położniczej NHS: Raport Ockenden dotyczący Nottingham 2026

Patryk Szybczynski

Zaniedbania w opiece położniczej w Nottingham – co raport Ockenden oznacza dla poszkodowanych rodzin

Niezależny Przegląd Opieki Położniczej dotyczący usług świadczonych przez Nottingham University Hospitals NHS Trust został opublikowany 24 czerwca 2026 roku. Raport jest powszechnie znany jako Raport Ockenden, ponieważ przeglądowi przewodniczyła doświadczona położna Donna Ockenden.

Przegląd rozpoczął się w 2022 roku. Wielodyscyplinarny zespół składał się z ponad 160 niezależnych ekspertów, którzy spotkali się z ponad 2 500 rodzinami w sprawach obejmujących lata 2012–2025 oraz przeprowadzili rozmowy z ponad 800 obecnymi i byłymi pracownikami szpitala.

Ustalenia raportu są niezwykle wstrząsające i ujawniają głęboko zakorzenione nieprawidłowości w funkcjonowaniu systemu opieki położniczej. Liczący ponad 400 stron raport wykazał, że 520 matek i dzieci doznało potencjalnie możliwej do uniknięcia szkody. Spośród nich 162 osoby zmarły w wyniku opieki niespełniającej wymaganych standardów, w tym:

• 94 martwe urodzenia,
• 62 zgony noworodków,
• 6 zgonów matek.

Znacznie więcej dzieci doznało ciężkich uszkodzeń mózgu, w tym encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (HIE) oraz mózgowego porażenia dziecięcego. W połowie przeanalizowanych przypadków HIE odpowiednia opieka medyczna mogła zapobiec powstaniu tych obrażeń.

Dodatkowo niepokój budzi fakt, że niemal połowa dyrektorów wyższego szczebla Nottingham University Hospitals NHS Trust odmówiła współpracy z zespołem prowadzącym przegląd.

Niezależnie od raportu trwa również postępowanie karne prowadzone przez policję hrabstwa Nottinghamshire pod nazwą Operation Perth. Śledztwo dotyczy potencjalnych przestępstw, w tym nieumyślnego spowodowania śmierci przez rażące zaniedbanie oraz odpowiedzialności korporacyjnej za nieumyślne spowodowanie śmierci.

Raport zawiera 18 ogólnokrajowych rekomendacji, których celem jest poprawa jakości opieki położniczej w całej Anglii.

Jedną z najważniejszych zmian będzie wdrożenie we wszystkich oddziałach położniczych i neonatologicznych tzw. „Martha’s Rule”. Zasada ta umożliwi każdemu rodzicowi zażądanie pilnej, niezależnej oceny medycznej, jeżeli stan matki lub dziecka się pogarsza, a rodzina obawia się, że personel nie reaguje właściwie.

Najważniejsze rekomendacje raportu Ockenden

• Poprawa komunikacji z kobietami oraz zapewnienie świadomego podejmowania decyzji poprzez zagwarantowanie, że wszystkie placówki NHS będą wysłuchiwać pacjentek i ich rodzin oraz odpowiednio i bez zbędnej zwłoki reagować na zgłaszane obawy.
• Rząd powinien zainwestować w opracowanie i wdrożenie skutecznego systemu planowania zatrudnienia w opiece okołoporodowej, aby zapewnić odpowiednią liczbę personelu, właściwe wyposażenie oddziałów intensywnej terapii oraz odpowiednie zabezpieczenie dyżurów, ze szczególnym uwzględnieniem położnictwa i ginekologii.
• NHS powinien wdrożyć ogólnokrajowy program szkolenia Koordynatorów Sal Porodowych dla wszystkich położnych Band 7, a cały personel opiekujący się pacjentkami położniczymi powinien regularnie uczestniczyć w wielodyscyplinarnych szkoleniach.
• Wszystkie szpitale NHS powinny zapewnić kobietom odpowiednie procedury bezpieczeństwa („safety netting”), ciągłość opieki – szczególnie w przypadku kobiet z dodatkowymi potrzebami medycznymi lub społecznymi – oraz specjalistyczne wsparcie dla rodzin, które doświadczyły śmierci matki.
• Należy wprowadzić krajowe standardy prowadzenia dokumentacji dotyczącej znieczulenia położniczego.
• Konieczne jest opracowanie bardziej przejrzystych wytycznych dotyczących obowiązku otwartości i informowania pacjentów (Duty of Candour) w opiece położniczej oraz stworzenie jednolitych standardów przekazywania informacji rodzinom po zakończeniu postępowań wyjaśniających.
• Należy zapewnić odpowiednią ilość czasu na wielodyscyplinarne spotkania dotyczące nadzoru klinicznego, analizy przypadków oraz wyciągania wniosków. Wszystkie placówki NHS powinny również powołać specjalistę ds. położnictwa z jednolicie określonym zakresem obowiązków.
• Wszystkie sekcje zwłok powinny być przeprowadzane w kostnicach, a każde postępowanie dotyczące opieki pośmiertnej powinno obejmować udział niezależnego specjalisty w tej dziedzinie.

Żadne przeprosiny ani składane obietnice nie są w stanie odwrócić tragedii, które dotknęły poszkodowane rodziny. Utrata dziecka lub matki, a także poważne obrażenia odniesione przez noworodki i kobiety, są niewyobrażalnym cierpieniem. Gdy okazuje się, że wielu z tych tragedii można było zapobiec, ból staje się jeszcze trudniejszy do zniesienia.

Przyszłe matki coraz częściej obawiają się, że staną się ofiarami nierównego poziomu opieki pomiędzy poszczególnymi oddziałami położniczymi. Coraz trudniej jest im zaufać specjalistom, od których zależy bezpieczny poród ich dziecka.

System opieki położniczej jest głęboko niewydolny i wymaga pilnych zmian, obejmujących zarówno inwestycje w personel i infrastrukturę, jak i rozwiązanie problemów wynikających z wieloletniej toksycznej kultury organizacyjnej, która – jak wykazał raport – miała miejsce również w Nottingham. Szpital ten był już wcześniej przedmiotem zainteresowania mediów z powodu podobnych nieprawidłowości.

Jeszcze w tym miesiącu Baroness Amos przedstawi końcowy raport ze swojego ogólnokrajowego przeglądu opieki położniczej. Zamiast akceptować kolejne opóźnienia i brak wdrażania wcześniejszych zaleceń, rząd powinien niezwłocznie wprowadzić w życie rekomendacje zarówno Baroness Amos, jak i Donny Ockenden. Tylko w ten sposób można ograniczyć liczbę tragedii dotykających dzieci i ich rodziny – tragedii, którym w wielu przypadkach można było zapobiec.”

Więcej informacji na temat ustaleń tymczasowego raportu Baroness Amos można znaleźć w naszym artykule.

Niepokojący schemat – wcześniejsze przeglądy opieki położniczej

Raport dotyczący Nottingham jest kolejnym z serii dochodzeń ujawniających poważne nieprawidłowości w brytyjskiej opiece położniczej.

Osbornes Law reprezentowała rodziny poszkodowane w wielu z tych spraw i wielokrotnie zwracała uwagę na powtarzający się charakter problemów. Po publikacji raportu dotyczącego szpitali w Shrewsbury i Telford kancelaria udzieliła wywiadów dla Sky News oraz Times Radio, podkreślając, że nie są to odosobnione przypadki.

„Nie wyciągnięto odpowiednich wniosków z wcześniejszych tragedii, co oznacza, że kolejne rodziny cierpią z powodu tych samych błędów. Nie uważamy, że problemy wskazane w raporcie dotyczącym Shrewsbury i Telford są wyjątkowe dla tego szpitala. Reprezentujemy wiele rodzin w sprawach prowadzonych przeciwko innym szpitalom NHS, gdzie każdego dnia dochodzi do bardzo podobnych zaniedbań.”

University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust

W latach 2021–2023 zmarło tam dziewięcioro noworodków, a cztery matki niemal straciły życie w wyniku domniemanych zaniedbań w opiece medycznej.

Rodziny poszkodowanych – w szczególności grupa Truth For Our Babies – skutecznie doprowadziły do powołania publicznego dochodzenia, któremu również przewodniczy Donna Ockenden.

Przeczytaj historię jednej z rodzin, która doświadczyła możliwego do uniknięcia martwego urodzenia w tym szpitalu. Sprawę prowadził Senior Associate Nicholas Leahy.

University Hospitals of Morecambe Bay NHS Foundation Trust

W 2015 roku dr Bill Kirkup przewodniczył dochodzeniu dotyczącym wydarzeń w Furness General Hospital, gdzie w latach 2004–2013 w wyniku licznych zaniedbań zmarło 11 noworodków oraz jedna matka.

Raport wykazał szereg poważnych nieprawidłowości, w tym:

• niewłaściwą komunikację z rodzinami pacjentów,
• wadliwą strukturę organizacyjną szpitala,
• zbyt późne rozpoznawanie problemów klinicznych,
• fałszywe poczucie bezpieczeństwa wynikające z nieskutecznego nadzoru regulacyjnego,
• dysfunkcyjną kulturę organizacyjną utrudniającą zgłaszanie i eliminowanie błędów.