Raportului Ockenden – Scandalul de la maternitate

În urma publicării Raportului Ockenden, o analiză independentă a serviciilor de maternitate de la Shrewsbury și Telford Hospital NHS Trust, Stephanie Prior, sefa departamentului pe Neglijenta Medicala din cadrul firmei de avocatură Osbornes Law, vorbește cu Sky News despre opinia sa cu privire la alte unități de maternitate NHS Trust.

Raportul final al moașei senior Donna Ockenden privind investigatia ei independentă a serviciilor de maternitate de la Shrewsbury și Telford NHS Hospital Trust a fost publicat recent. Inițial, solicitat în 2017 de Secretarul de Stat pentru Sănătate și Asistență socială, Jeremey Hunt, scopul a fost să examineze 23 de cazuri cu privire la leziuni suferite in timpul nasterii. Până la sfârșitul anchetei, totuși, aproape 1500 de familii au fost implicate, făcând aceasta cea mai mare anchetă asupra unui singur serviciu medical din istoria NHS.

Stephanie Prior, avocat senior si partener in cadrul firmei Osbornes Law, este specializata în reclamații pentru vătămări in timpul nașterii. Ea a fost intervievată de postul de radio Sky News și Times în urma investigațiilor. Stephanie, care face trimitere la familiile pe care le-a reprezentat echipa noastra, spune că „spitalele nu si-au invatat lectia, ceea ce nu ajută familiile care au fost afectate mai târziu… Nu cred că problemele identificate în acest raport sunt unice pentru Shrewsbury și Telford Hospital NHS Trust, deoarece mă ocup de o mulțime de cazuri la alte spitale în care se întâmplă lucruri similare de zi cu zi.”

Primul raport publicat în decembrie 2020 a subliniat schimbările recomandate de serviciile de maternitate din Anglia. Al doilea raport se bazează pe aceste acțiuni și împărtășește noi informații care ar trebui să impuna schimbările, „în regim de urgență”. Căci, potrivit lui Ockenden, intenția finală a raportului este de a implementa schimbări semnificative în serviciile de maternitate în Anglia, pentru a salva vieți și a reduce daunele, pentru a face serviciul mai receptiv pentru familii și pentru ca NHS să fie mai responsabil pentru serviciile livrate.

Constatările principale ale celui de-al doilea raport sunt rezumate mai jos.

Serviciu de maternitate eșuat.

Cuprinzând perioada 2000-2019, raportul de 250 de pagini descrie o serie de devastări care implică decese materne și neonatale, nașteri de copii morti și leziuni la naștere, inclusiv leziuni cerebrale, cel mai des intalnite la Shrewsbury și Telford NHS Hospital Trusts. Ockenden descrie serviciul de maternitate al Trustului ca un eșec: „nu a reușit să investigheze, nu a reușit să învețe și nu s-a îmbunătățit și, prin urmare, de multe ori nu a reușit să protejeze mamele și copiii lor”. Ca o consecință a acestor eșecuri, au murit peste 200 de bebeluși și nouă mame, care altfel ar fi supraviețuit.

Investigatia inadecvată a agravat îngrijirea.

Raportul a constatat că îngrijirea deficitară este o problemă continuă, parțial din cauza faptului că personalul moașelor a afișat o încredere excesivă deplasată în abilitățile lor clinice, precum și o reticență de a solicita sprijin de la alți profesioniști din domeniul sănătății atunci când este necesar.

Îngrijirea deficitară continuă a fost agravată de procedurile de investigatie inadecvate. De exemplu, au fost analizate 12 cazuri de deces matern, dar doar unul dintre acestea a fost efectuat extern. Procesele de investigație internă au fost substandard, „degradând incidentele grave” pentru a „evita controlul extern”. Chiar și puținele recenzii externe s-au dovedit a oferi „false garantii” cu privire la serviciile acestora. Aceasta a însemnat că problemele în îngrijire nu au fost recunoscute și au fost ratate oportunități de a preveni si alte cauze.

Eșecul conducerii și supravegherii.

Cu toate acestea, eșecurile Shrewsbury și Telford NHS Hospital Trust nu au apărut doar din punctul de vedere al ingrijirii. Problemele legate de respectarea ghidurilor clinice naționale, combinate cu o lipsă de lucru în colaborare și o cultură nesănătoasă în cadrul personalului Trustului, au dus la un serviciu disfuncțional. Deficiențele de personal și de formare în cadrul forței de muncă medicale și moașe au avut, de asemenea, un efect negativ.

Apoi, când a venit vorba de procesul de plângeri, s-a constatat că clinicienii nu au compasiune și nu erau pregătiți pentru briefing-uri, în timp ce corespondența rezultată din procedura plângerii conținea informații inexacte, justificări pentru eșecurile de îngrijire și vina pusa in sarcina familiilor implicate.

În cele din urmă, raportul a constatat că conducerea Trustului nu a reușit să sprijine personalul și să implementeze îmbunătățirea serviciilor și că a existat o lipsă generală de direcție și responsabilitate.

Recomandări:

Recomandările au fost emise tuturor trusturilor care oferă îngrijire de maternitate în Anglia. Acestea au inclus:

• Creșterea imediată a bugetului pentru serviciile de maternitate la 350 de milioane de lire sterline anual, pentru a asigura o forță de muncă sigură, cu niveluri minime de personal, susținut de formare solidă, multidisciplinară
• Responsabilitatea și implementarea în timp util a îmbunătățirilor, cu personalul capabil să escaladeze cu ușurință preocupările și consiliul Trust având supravegherea calității îngrijirii
• Guvernarea clinică pentru a se asigura că investigațiile și plângerile sunt semnificative pentru personal și familii
• Suspendare imediată a modelului de moașă „Continuitatea îngrijitorului” la toate Trusturile

În practică, recomandările nu pot fi implementate în totalitate.

Oricât de importante ar fi recomandările Ockenden, o lipsă de peste 2.000 de moașe înseamnă că, în practică, acestea nu pot fi implementate pe deplin. Directorul executiv al Colegiului Regal al Moașelor a spus: „Sunt profund îngrijorat când personalul superior spune că nu poate îndeplini recomandările […] care sunt vitale pentru a se asigura că femeile și bebelușii beneficiază de cea mai sigură îngrijire de maternitate posibilă”.

În ciuda finanțării suplimentare pentru serviciile de maternitate NHS, lipsa de personal nu poate fi abordată imediat. Recrutarea și păstrarea personalului trebuie gestionate eficient, așa cum Saffron Cordery, directorul executiv adjunct al NHS Providers, descrie unele Trusturi care trebuie să închidă serviciile de maternitate din cauza lipsurilor de forță de muncă.

Responsabilitate: ancheta poliției.

Impactul îngrijirii neglijente a maternității a fost profund. Este clar că familiile au fost prejudiciate din cauza eșecurilor complet evitabile ale maternității. Sajid Javid, secretarul pentru Sănătate a spus că „cei responsabili pentru „eșecuri grave și repetate vor fi trași la răspundere”. În prezent, o anchetă penală este efectuată de către poliția West Mercia.

Situația de acum și în viitor.

Raportul Ockenden a dezvăluit „adevăruri incomode” pentru toți cei implicați în serviciile de maternitate ale NHS England, necesitând „căutare profundă a sufletului” din partea personalului maternității, a managerilor și a colegiilor . Deși raportul este citat ca un „plan” pentru îngrijirea în siguranță a maternității și, deși au fost aduse îmbunătățiri ale serviciului în lumina recomandărilor sale, este clar că trebuie făcut mai multe pentru a menține femeile și bebelușii în siguranță acum și în viitor.

Echipa noastra din cadrul firmei de avocatura Osbornes Law este specializata în reclamații pentru neglijență medicală și este acreditată de cele mai importante organizatii juridice in cazuri de neglijență medicală. Firma de avocatura reprezinta clienti in acest domeniu de mai bine de 40 de ani, clienți a căror viata au fost devastata in urma îngrijirilor medicale necorespunzătoare.

Daca aveti intrebari legate de un caz de neglijenta medicala, nu ezitati sa ne contactati la 020 4502 8317 / 07809343150 sau pe email la maria.tiron@osborneslaw.com .