Nowy raport ujawnia fundamentalne niedociągnięcia w opiece położniczej w NHS

Tymczasowy raport baronowej Amos jasno pokazuje, że system opieki położniczej „nie działa dla kobiet, niemowląt i rodzin”

W ubiegłym tygodniu krajowe dochodzenie w sprawie usług położniczych i neonatologicznych, zlecone przez rząd i prowadzone przez baronową Valerie Amos, opublikowało swój raport tymczasowy dotyczący opieki położniczej w Anglii. Dochodzenie zostało wszczęte w celu przeanalizowania standardów opieki w 12 trustach NHS o słabych wynikach w zakresie bezpieczeństwa oraz w celu zidentyfikowania szerszych wniosków dla usług położniczych i neonatologicznych.

Śledczy wysłuchali zeznań setek rodzin oraz tysięcy pracowników medycznych pracujących na pierwszej linii. Ich ustalenia wskazują sześć głównych obszarów, w których system nie funkcjonuje prawidłowo:

• niedobór personelu
• presja związana z ograniczoną przepustowością usług
• problemy z kulturą organizacyjną i przywództwem
• rasizm i dyskryminacja
• zły stan infrastruktury szpitalnej
• brak odpowiedzialności, gdy dochodzi do błędów

Rozpatrywane łącznie, problemy te kreślą ponury obraz usług położniczych w NHS.

Szokująca kultura ukrywania błędów

Jednym z najbardziej niepokojących aspektów raportu są dowody sugerujące, że niektóre oddziały położnicze mogły zmieniać lub fałszować dokumentację medyczną, najwyraźniej w celu ukrycia przypadków zaniedbań medycznych.

Rodziny opisywały sytuacje, w których napotykały opór i opóźnienia przy próbach uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej. Gdy dokumenty były ostatecznie udostępniane, często były silnie zredagowane, a niektóre sprawiały wrażenie „poprawianych” lub zmienianych po fakcie.

Niektóre kobiety mówiły, że były obarczane poczuciem winy za śmierć swojego dziecka. Opisywały niechęć personelu do przyznawania się do błędów oraz brak życzliwości i współczucia w sytuacjach, gdy wykrywano problemy w opiece.

Wiele rodzin nie było zapraszanych do udziału w wewnętrznych dochodzeniach, nie informowano ich o ich wynikach ani nie przekazywano im kopii raportów. W rezultacie czuły się wykluczone z procesu i miały trudności ze znalezieniem odpowiedzi oraz uzyskaniem poczucia zamknięcia.

Raport Amos określa takie zachowania jako „niepokojące”, ponieważ utrudniają prowadzenie rzetelnych dochodzeń. Dla rodziców, którzy już zmagają się z bólem straty lub skutkami poważnych urazów okołoporodowych, odkrycie, że dokumentacja mogła zostać zmieniona lub ukryta, pogłębia traumę i rodzi poważne pytania o to, czy system rzeczywiście wyciąga wnioski z błędów.

Baronowa Amos stwierdziła, że pogrążeni w żałobie rodzice mieli poczucie, iż system „zachęcał do rejestrowania zgonów jako martwych urodzeń”, pozostawiając rodziny bez odpowiedzi na temat tego, co się wydarzyło. Zasugerowała, że w raporcie końcowym może zarekomendować umożliwienie lekarzom sądowym badania przypadków martwych urodzeń po 24. tygodniu ciąży, aby usunąć obecną niepewność, z jaką mierzą się rodziny.

Problemy znane od dawna

Dla prawników specjalizujących się w błędach medycznych jednym z najbardziej frustrujących aspektów raportu tymczasowego Amos jest fakt, że wiele zidentyfikowanych problemów jest już dobrze znanych z doświadczeń klientów oraz z ustaleń wcześniejszych dochodzeń.

W ciągu ostatniej dekady powstało wiele raportów dotyczących nieprawidłowości w usługach położniczych w różnych trustach NHS, w tym w Shrewsbury i Telford, East Kent, Nottingham i innych. Dochodzenia te przyniosły setki rekomendacji, jednak wiele z nich nigdy nie zostało wdrożonych.

Raport końcowy baronowej Amos, który będzie zawierał rekomendacje dla NHS, ma zostać opublikowany wiosną. Sekretarz zdrowia Wes Streeting zapowiedział krajowy plan działań po publikacji raportu końcowego, wraz z dodatkowymi rekrutacjami położnych oraz inwestycjami w infrastrukturę szpitalną.

Istnieje nadzieja, że tym razem zobowiązania do zmian zostaną poparte konkretnymi działaniami. Rodziny zasługują na realne ulepszenia w sposobie świadczenia opieki położniczej, tak aby możliwe było odbudowanie zaufania do systemu.

O Nas

Osbornes Law dysponuje zespołem wykwalifikowanych prawników posługujących się językiem polskim. Kontaktując się z nami, będą Państwo rozmawiać z osobą mówiącą w języku polskim, a jeśli zdecydują się Państwo na współpracę z Osbornes, nasi prawnicy będą Państwu towarzyszyć na każdym etapie sprawy. Nasza kancelaria mieści się w Londynie. Posiadamy biura w Camden i Hampstead, a w naszym zespole pracuje ponad 170 osób. Od ponad 50 lat świadczymy pomoc prawną i z przyjemnością zaoferujemy Państwu nasze wsparcie.
Zapraszamy do kontaktu poprzez:
Wypełnienie poniższego formularza lub
Kontakt telefoniczny pod numerem 020 4502 3183.